【政策解答】巴中市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策解答（2024年版）
一,、參保對象有哪些,？
答：一是具有本市戶籍且未參加職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民,，應(yīng)參加戶籍地或居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,；二是在本市居住且未參加醫(yī)療保險的外地戶籍人員,，可以參加巴中市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,；三是全市各類大中專院校,、中小學(xué)校和職業(yè)技術(shù)學(xué)校及幼兒園在校學(xué)生,，統(tǒng)一參加學(xué)校所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,；四是農(nóng)民工和短期季節(jié)性務(wù)工人員,、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員，參加職工醫(yī)療保險有困難的,，可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,，但不得重復(fù)參保。
二,、如何辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費,？
答：連續(xù)參保的繳清醫(yī)療保險費即可,。首次參保或上年度未繳費的,，應(yīng)持戶口簿或身份證等有效身份證明,，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理參保登記，參保登記后方可繳費,。
繳費方式：一是線上繳費渠道,。繳費人可通過四川省電子稅務(wù)局、微信,、支付寶以及稅銀合作銀行（郵儲銀行,、四川農(nóng)信、四川天府銀行,、工商銀行,、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行等）手機APP,、自助終端渠道繳費,。二是線下繳費渠道。繳費人憑身份證等有效證件到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道）,、村（社區(qū))和學(xué)校指定的集中征收點刷卡,、掃碼繳費或稅銀合作銀行柜面辦理繳費業(yè)務(wù)，也可直接到各辦稅服務(wù)廳社保費征收窗口繳費,。
三,、什么時候開始繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費和享受待遇？
答：一是每年 9 月-12 月為下年度醫(yī)保參保集中繳費期,，醫(yī)保待遇享受期為下一年度 1 月 1 日至 12 月 31 日,。因特殊情況可延期至次年2月底，自參保之日起可享受待遇,。集中繳費期外參保繳費的,，待遇等待遇期為3個月（自繳費之日3個月后發(fā)生的醫(yī)療費用方可報銷）。
二是參保繳費期結(jié)束后,，當(dāng)年畢業(yè)的大中專畢業(yè)生,、退役軍人、刑滿釋放等人員可以申請參保繳費,，繳費標(biāo)準(zhǔn)不變,，自參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇。
三是新生兒出生后90天內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的,，自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷；出生當(dāng)年超過90天參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的,，自參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇,。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由國家確定,，個人繳的是小部分,，國家補助是大頭（2024年個人繳費380元，國家補助不低于670元）,。其中,，特困人員、孤兒,、低保對象,、防止返貧監(jiān)測對象和已穩(wěn)定脫貧人口參加本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的，按規(guī)定給予資助,。
五,、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有哪些醫(yī)療待遇？
答：參保城鄉(xiāng)居民可享受普通門診費用報銷,、慢特?。ê哐獕骸⑻悄虿 皟刹 保╅T診費用報銷,、住院費用報銷,。個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用較大的按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民大病保險報銷。特困人員,、孤兒,、低保對象、低保邊緣家庭成員,、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者等可按規(guī)定享受醫(yī)療救助,。
六、普通門診費報銷比例是多少,？
答：參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就診,，門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用按50%報銷，不設(shè)起付線,，2024年累計最高支付限額100元/人（以后年度由市醫(yī)療保障部門確定并公布）,。
七、門診慢特病醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)是多少,？
答：一類門診慢特病共有25種,。其限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)600元的病種為：糖尿病、原發(fā)性高血壓（Ⅱ,、Ⅲ級）,、癲癇、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退,、乙型慢性肝炎,、丙型慢性肝炎,、丁型慢性肝炎、肺結(jié)核,；限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)800元的病種為：帕金森氏病,、慢性肺源性心臟病、冠心?。êЪ苤踩牒蠛托呐K瓣膜手術(shù)后抗凝治療）,、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、矽肺病II期及以上,、因疾病引起的癱瘓,、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫,；限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1500元的病種為：再生障礙性貧血,、精神病穩(wěn)定期（抑郁癥、焦慮癥,、腦外傷所致精神障礙,、精神分裂癥）、肝硬化,、慢性腎臟?。阅I功能衰竭藥物治療期、慢性腎炎綜合征,、原發(fā)性腎病綜合征,、IGA腎病）,、干燥綜合征,、慢性骨髓增殖性疾病（含原發(fā)性血小板增多癥,、原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化）,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎,、重度骨質(zhì)疏松,。患有兩種及以上一類門診慢特病的,，其治療費用均可納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷,，按一種且以其中最高限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的門診慢特病實行限額結(jié)算。
二類門診慢特病共13 種,，病種分別是：惡性腫瘤（放,、化療）、腎功能衰竭（透析治療）,、器官或骨髓移植（術(shù)后抗免疫排斥藥物治療）,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、白血病、血友病,、耐多藥肺結(jié)核、肝豆?fàn)詈俗冃?、兒童苯丙酮尿癥,、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、胃腸間質(zhì)瘤 GIST,、普拉德—威利綜合癥,、原發(fā)性生長激素缺乏癥。參保城鄉(xiāng)居民門診治療二類門診慢特病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用,，扣減起付標(biāo)準(zhǔn)400元（一個自然年度只扣減一次）后,，按60%報銷。
溫馨提示：患一二類門診慢特病的參保城鄉(xiāng)居民,，需持近兩年在二級甲等以上定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷或相關(guān)病史資料,、檢查報告單、社會保障卡等資料,，到指定的醫(yī)療機構(gòu)申請認(rèn)定,，認(rèn)定后方可按規(guī)定享受門診慢特病醫(yī)療待遇。南江縣門診慢特病認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)有：南江縣人民醫(yī)院,、南江縣中醫(yī)院或南江縣婦幼保健院,。
八、高血壓,、糖尿病“兩病”門診費報銷標(biāo)準(zhǔn)是多少,？
答：參保城鄉(xiāng)居民患高血壓、糖尿病采取藥物治療但未達(dá)到門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的,，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)（診所除外）門診發(fā)生的降血壓,、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費用，統(tǒng)籌基金報銷50%,，一個自然年度內(nèi)累計最高支付限額：高血壓200元,，糖尿病300元，同時患高血壓,、糖尿病為500元,。
溫馨提示：患高血壓、糖尿病“兩病”的參保城鄉(xiāng)居民,，持確診資料,、社會保障卡到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請備案,，備案成功后即可享受“兩病”待遇,。
九,、住院醫(yī)療費報銷比例是多少？
答：參保城鄉(xiāng)居民符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用,，扣減住院報銷起付標(biāo)準(zhǔn)后按醫(yī)療機構(gòu)等級確定報銷比例,。
1.市內(nèi)住院報銷標(biāo)準(zhǔn)
2. 市外住院報銷比例
十、急診搶救費可否納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷,？
答：參保城鄉(xiāng)居民因急診,、搶救發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費用納入當(dāng)次住院醫(yī)療費用報銷。
十一,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高限額是多少,？
答：2024年參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高可報11萬元（含二類門診慢特病、生育醫(yī)療費用）,，以后年度以市醫(yī)療保障部門確定并公布,。
十二、連續(xù)參保好處是什么,？
答：從2021年度起,，連續(xù)參保達(dá)到一定年限且未報銷過住院當(dāng)年醫(yī)療費用的，提高首次報銷住院醫(yī)療費用自然年度內(nèi)的基本醫(yī)療保險報銷比例：連續(xù)參保第四年的提高 1%,；連續(xù)參保第五年的提高 2%,；連續(xù)參保第六年及以上的提高 3%。
十三,、雙向轉(zhuǎn)診住院起付線如何計算,？
答：參保城鄉(xiāng)居民在一個治療過程中因病情需要雙向轉(zhuǎn)診的，由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu),，只補計起付標(biāo)準(zhǔn)差額,；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標(biāo)準(zhǔn),。
十四,、如何辦理異地就醫(yī)備案？
答：一是線上備案渠道主要通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP,、國家異地就醫(yī)備案小程序,、國務(wù)院客戶端小程序、“四川醫(yī)?！盇PP,、四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺小程序等載體，實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”,、“掌上辦”,。二是線下備案渠道主要通過縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心醫(yī)保服務(wù)窗口提供線下經(jīng)辦服務(wù)。
參保城鄉(xiāng)居民在市外定點醫(yī)藥機構(gòu)治療、購藥,，其醫(yī)療費用在醫(yī)藥機構(gòu)直接報銷,；不能在異地直接報銷的，由個人全額墊付,，原則上應(yīng)在費用發(fā)生次年6月底前憑結(jié)算專用票據(jù),、出院證、費用清單等原始資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷,，逾期視為自動放棄,。因外傷（中毒）住院報賬的，另需提供住院病歷復(fù)印件,。
十五、什么是城鄉(xiāng)居民大病保險,，報銷標(biāo)準(zhǔn)是多少,？
答：為了進(jìn)一步減輕參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，市政府從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中拿出部分費用,，在商業(yè)保險公司給所有的參保城鄉(xiāng)居民購買大病保險,，參保城鄉(xiāng)居民個人不再繳費。參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷后,，個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)到城鄉(xiāng)居民大病保險賠付標(biāo)準(zhǔn)的,，給予分段賠付。其中,，特困人員,、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象還可享受城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%,，報銷比例提高5%的傾斜支付政策,。
十六、醫(yī)療救助對象有哪些,，救助比例是多少,？
答：特困人員、孤兒,、低保對象,、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員,、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象,，因住院、患二類門診慢特病需要長期門診治療發(fā)生的符合醫(yī)療救助支付范圍的醫(yī)療費用,，超過年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,，在年度救助限額內(nèi)按比例救助。
救助對象具有多重困難身份屬性的,，按“待遇就高”原則實施救助,，不重復(fù)享受醫(yī)療救助待遇,。身份屬性以出院時間為準(zhǔn)。
十七,、哪些醫(yī)療費不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷,？
答：一是應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。二是應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,。三是應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的,。四是在境外就醫(yī)的。五是體育健身,、養(yǎng)身保健消費,、健康體檢。六是國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用,。
十八,、為何要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的重要組成部分，采取政府補助和個人繳費的籌資模式,，按照繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則,，為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保障制度，能有效防止因病致貧返貧,，提升參保群眾幸福指數(shù),。
十九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費為何年年上漲,？
答：因醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步,、醫(yī)療費用持續(xù)上漲、參保人醫(yī)療需求逐步釋放和醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提高,，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲋鹉陻U大，需合理調(diào)增個人繳費和國家補助標(biāo)準(zhǔn),，來支撐參保人醫(yī)保待遇支出和醫(yī)保制度長期穩(wěn)定發(fā)展,。
二十、參保人哪些行為屬于欺詐騙保（欺詐騙保屬違法犯罪行為）,？
答：一是使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī),、購藥的。二是通過偽造,、變造,、隱匿、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的,。三是虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等,。
南江縣醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)咨詢電話：
參 保 繳 費：0827-8217791
費 用 報 銷：0827-8227681
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