【政策解答】醫(yī)?；鸨O(jiān)管知識問答
問：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》是哪年公布，哪年開始實施的？
答：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2020年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過,，自2021年5月1日起施行,。
問：定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)避哪些不當(dāng)行為,？
答:(一)分解住院,、掛床住院；(二)違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),；(三)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費,、分解項目收費,；(四)串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項目和服務(wù)設(shè)施,；(五)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購藥,；(六)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員以外的單位或者個人,， 不得協(xié)助他人以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金。
問:定點醫(yī)藥機構(gòu)若違反服務(wù)協(xié)議,，濫用醫(yī)療保障基金,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會如何處理？是否可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議約定采取相應(yīng)措施,？
答:定點醫(yī)藥機構(gòu)若違反服務(wù)協(xié)議,，濫用醫(yī)療保障基金，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會將采取以下措施（一）約談法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或者實際控制人:（二）暫停或者不予撥付費用,；（三）不予支付或者追回已經(jīng)支付的違規(guī)醫(yī)保費用,；（四）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；（五）要求支付違約金,；（六）中止或者解除服務(wù)協(xié)議,。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，定點醫(yī)藥機構(gòu)可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)糾正違約行為,，或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,、督促整改。
問:參保人員哪些行為屬于違法違規(guī)使用醫(yī)?；?？
答:參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益,。定點醫(yī)藥機構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利,。
問:違法違規(guī)使用醫(yī)保基金將受到哪些處罰,？
答:違反《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》規(guī)定,，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康,、稅務(wù)等行政部門工作人員未履行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理職責(zé),，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守,、徇私舞弊行為的,，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)未依法履行經(jīng)辦職責(zé)的,，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。侵占,、娜用醫(yī)療保障基金的,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員和參保人員等人員騙取醫(yī)療保障基金或者造成醫(yī)療保障基金損失的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》關(guān)規(guī)定處理,。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),、定點醫(yī)藥機構(gòu)以外的單位騙取醫(yī)療保障基金的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款,。定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員以外的單位或者個人，協(xié)助他人以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金的,，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，對單位處以騙取金額一倍以上三倍以下罰款,，對個人處以五千元以上二元以下罰款,。定點醫(yī)藥機構(gòu)未核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，或者未如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料,，或者將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)的,，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；拒不改正的,，處以三千元以上-萬元以下罰款,。
問：規(guī)范合理使用醫(yī)保基金應(yīng)該注意哪些問題,？
答:參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī),、購藥，并主動出示接受查驗,。參保人員有權(quán)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資,。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用,。因特殊原因需要委托他人代為購藥的,，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇,，不得重復(fù)享受,。參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議,。
問：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可以用于支付哪些費用,？
答：(一)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；(二)參保人員及其配偶,、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用,；(三)參保人員的配偶、父母,、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費,。職工基本醫(yī)療保險個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。
問：醫(yī)?；稹笆畤?yán)禁”是什么？
答:嚴(yán)禁分解住院,、掛床住院,。嚴(yán)禁違反診療規(guī)范區(qū)過度診療、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥或提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),。嚴(yán)禁重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費,、分解項目收費,。 嚴(yán)禁串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項目和服務(wù)設(shè)施,。嚴(yán)禁為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇風(fēng)的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利,。嚴(yán)禁將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。嚴(yán)禁誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購藥，提供虛假證明材料,，或者串通他人虛開費用單據(jù),。嚴(yán)禁偽造、變造,、隱匿,、涂改、銷醫(yī)學(xué)文書風(fēng),、醫(yī)學(xué)證明,、會計憑證區(qū)、電子信息等有關(guān)資料,。嚴(yán)禁虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目,。嚴(yán)禁故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為,。
