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醫(yī)院新聞
新型冠狀病毒感染孕產(chǎn)婦分娩期需要注意的問題
摘要
2020年初，一場突如的疫情來勢洶洶,，"新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia）"席卷全國,，波及范圍很廣泛,，我們對此新傳染病的知識很有限,。但我們有數(shù)以萬計的醫(yī)務(wù)工作者抗擊在疫情防控的前線,，誓要打贏此次沒有硝煙的狙擊戰(zhàn),；我們也有無數(shù)的專家在研究分析新型冠狀病毒的相關(guān)情況,，為科學(xué)防控疫情提供支持、提供有力的"武器",。
自2019年12月起,，"2019新型冠狀病毒"感染迅速流行。孕產(chǎn)婦為2019-nCoV的易感人群,。一旦出現(xiàn)疑似和確診的孕產(chǎn)婦病例,，分娩則是婦產(chǎn)科醫(yī)生必須面對的處理環(huán)節(jié)之一，是考驗我們婦產(chǎn)科醫(yī)生的時刻,，高效的產(chǎn)科處理也關(guān)系到產(chǎn)婦預(yù)后,。如何把控分娩時機(jī)、剖宮產(chǎn)指征,；如何準(zhǔn)備分娩房間,，做好分娩期感染的防護(hù)；如何選擇麻醉方式,；如何做好早期新生兒的管理等,，這些應(yīng)該是婦產(chǎn)科醫(yī)生最為關(guān)注的問題。
一,、分娩時機(jī)
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《妊娠期與產(chǎn)褥期新型冠狀病毒感染專家建議》[2]的專家組意見：2019-nCoV感染不是終止妊娠的指征,，終止妊娠時機(jī)宜個體化；主要取決于母體的疾病狀況,、孕周以及胎兒的宮內(nèi)情況,；在保障孕產(chǎn)婦安全前提下，應(yīng)結(jié)合孕周予以考慮,。
經(jīng)過征求多位武漢市的產(chǎn)科專家包括馮玲教授,、鄒麗教授、李家福教授等的意見（這些專家均處理過多例新型冠狀病毒感染的孕產(chǎn)婦）,，依據(jù)武漢的經(jīng)驗,，決定分娩時機(jī)可基于以下4項原則：
1．新型冠狀病毒感染孕產(chǎn)婦是否有提前終止妊娠的產(chǎn)科指征，如前置胎盤,、子癇前期,、臀位等,，需要根據(jù)產(chǎn)科具體情況進(jìn)行判斷，掌握好終止妊娠的時機(jī),。
2．若新型冠狀病毒感染孕產(chǎn)婦沒有提前終止妊娠的產(chǎn)科指征,，但是經(jīng)治療母體新型冠狀病毒感染的病情未見好轉(zhuǎn)，不宜繼續(xù)妊娠,，可考慮終止妊娠,。
3．若新型冠狀病毒感染孕產(chǎn)婦診斷為重型或危重型,，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）：
（1）重型：呼吸窘迫（RR≥30次/min）,；或靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%,；或動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),；
（2）危重型：出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣；或出現(xiàn)休克,；或者合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療,。
此時首先應(yīng)保障孕婦安全，不論孕周,，應(yīng)考慮提前終止妊娠,。
4．對于輕型或普通型新型冠狀病毒感染孕產(chǎn)婦是否應(yīng)當(dāng)適度提前終止妊娠，仍待商榷,。但在疫情嚴(yán)峻的特殊情況下,，妊娠32～34周以后及時終止妊娠可能有益于孕產(chǎn)婦后續(xù)的治療及其安全。
總之,，目前的產(chǎn)科專家的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為：終止妊娠需根據(jù)孕產(chǎn)婦病情,，母親安全優(yōu)先的原則，同時需多學(xué)科討論,，結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專家的意見處理,。
二、剖宮產(chǎn)指征
分娩方式選擇依據(jù)產(chǎn)科指征,，陰道分娩或剖宮產(chǎn)何種方式更安全尚無定論,。同樣，依據(jù)武漢專家的經(jīng)驗,，有兩點(diǎn)推薦：
1．鑒于目前為非常時期,，新型冠狀病毒感染的孕產(chǎn)婦，應(yīng)適度放寬剖宮產(chǎn)指征,。
2．已經(jīng)臨產(chǎn),，但短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩的新型冠狀病毒感染的孕產(chǎn)婦，應(yīng)適度放寬剖宮產(chǎn)指征,。
這樣做的目的是減少產(chǎn)婦在產(chǎn)科的住院時間,，盡可能減少交叉感染,，同時減少產(chǎn)婦在分娩過程中的體力消耗，保證產(chǎn)婦,、新生兒和醫(yī)護(hù)人員的安全,。新型冠狀病毒感染的孕產(chǎn)婦是極少數(shù)，放寬剖宮產(chǎn)指征不會帶來剖宮產(chǎn)率的升高,！
三,、分娩房間及感染防護(hù)
1．有條件時建議分娩場所盡量在負(fù)壓隔離病房進(jìn)行。
2．若沒有負(fù)壓隔離病房,，至少應(yīng)選擇感染隔離病房或感染隔離手術(shù)間進(jìn)行分娩,。不要在平時使用的產(chǎn)房進(jìn)行分娩。
3．要注意減少房間內(nèi)的物品,，盡量減少助產(chǎn)人員或剖宮產(chǎn)術(shù)人員,，2～3名技術(shù)嫻熟的醫(yī)生和護(hù)士即可。
4．分娩期防護(hù)必須貫穿整個分娩過程,，包括陰道檢查,、人工破膜等。
5．醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)密防護(hù)：使用一次性帽子,、一次性防護(hù)服,、鞋套、N95防護(hù)口罩,、護(hù)目鏡/面屏防護(hù),，雙層手套罩住防護(hù)服衣袖。并嚴(yán)格按照"七步洗手法"和含酒精或過氧化氫手部消毒液消毒雙手,。
6．非全麻的患者,，需給患者佩戴外科口罩。
四,、麻醉方式
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《妊娠期與產(chǎn)褥期新型冠狀病毒感染專家建議》的專家組意見：硬膜外阻滯或全麻均可用于2019-nCoV感染肺炎孕婦的分娩麻醉,；對于已行氣管插管的2019-nCoV感染孕婦，可采取氣管插管全麻剖宮產(chǎn),。
依據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗,，針對2019-nCoV感染肺炎孕婦的剖宮產(chǎn)術(shù)，大多數(shù)醫(yī)生傾向于采用硬膜外阻滯麻醉,，以減少插管,、拔管過程中的感染，避免全麻對新生兒的影響（肌張力和呼吸）,，減少轉(zhuǎn)診新生兒科后帶來的壓力,。此外，麻醉醫(yī)生也要采用三級防護(hù)，特別要注意防止氣管插管感染,。
五,、分娩后早期新生兒的管理
1．產(chǎn)兒科密切合作，應(yīng)當(dāng)至少提前30 min通知新生兒科醫(yī)生到場,，做好準(zhǔn)備工作,。
2．分娩時疑似感染產(chǎn)婦分娩的新生兒，經(jīng)新生兒醫(yī)生評估一般情況良好的,，立即轉(zhuǎn)入新生兒隔離觀察病區(qū),，如果連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性的，新生兒可轉(zhuǎn)出隔離觀察病區(qū),，實(shí)施母嬰同室或居家護(hù)理,；如新型冠狀病毒母親核酸檢測陽性或確診感染產(chǎn)婦分娩的新生兒，應(yīng)當(dāng)在隔離觀察病區(qū)觀察至少14 d,。
六,、注意要點(diǎn)
1．剖宮產(chǎn)時,，建議高年資醫(yī)生主刀,，避免剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥。
2．剖宮產(chǎn)術(shù)中,，需注意縫合與止血,。
3．預(yù)防產(chǎn)后出血，需要考慮到輸血困難的情況,。
4．所有接生器械及手術(shù)器械外貼"2019-nCoV"標(biāo)識,，單獨(dú)放置，單獨(dú)消毒處理,。
5．參與確診新型冠狀病毒感染陰道分娩或剖宮產(chǎn)的醫(yī)務(wù)人員,，應(yīng)注意觀察，包括監(jiān)測體溫,、是否發(fā)熱,、咳嗽、乏力,、鼻塞,、流涕、腹瀉等表現(xiàn),，如有,，應(yīng)盡快到定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診就診，盡快明確診斷,。
